Του Γιώργου Νάκου-Καθηγητή Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Η πρόσφατη παγκόσμια οικονομική κρίση, με τις εν πολλοίς άγνωστες επιπτώσεις για το εγγύς, τουλάχιστον, μέλλον πάνω στη ζωή μας, στην υγεία μας και την… ασθένειά μας, ήρθε να αποδείξει, πιστεύουμε, πόσο πρόωρος και απατηλός στάθηκε ο χαρακτηρισμός «κοινωνία της αφθονίας», που διατυπώθηκε για τις μεταβιομηχανικές κοινωνίες του δυτικού κόσμου, κατά τα χρόνια της ευωχίας και των μεγάλων υποσχέσεων.
Η πρόσφατη παγκόσμια οικονομική κρίση, με τις εν πολλοίς άγνωστες επιπτώσεις για το εγγύς, τουλάχιστον, μέλλον πάνω στη ζωή μας, στην υγεία μας και την… ασθένειά μας, ήρθε να αποδείξει, πιστεύουμε, πόσο πρόωρος και απατηλός στάθηκε ο χαρακτηρισμός «κοινωνία της αφθονίας», που διατυπώθηκε για τις μεταβιομηχανικές κοινωνίες του δυτικού κόσμου, κατά τα χρόνια της ευωχίας και των μεγάλων υποσχέσεων.
Αν σήμερα περισσότερο από ποτέ είναι αναγκαία η ψύχραιμη αποτίμηση και αξιολόγηση σε όλους τους τομείς της κοινωνικής ζωής, η Ιατρική, όσο και αν διαχειρίζεται το πρόβλημα της υγείας και της συνέχισης της ζωής των ανθρώπων, δεν αποτελεί, βέβαια, εξαίρεση.
Περισσότερο από ποτέ οφείλει να λειτουργήσει στη βάση της ανάλυσης κόστους/οφέλους και με την επαναφορά του μέτρου, αυτής της θεμελιακής κατάκτησης του ελληνικού πνεύματος της κλασσικής αρχαιότητας. Το μέτρο έχει γίνει πια παγκόσμια κατευθυντήρια γραμμή στον τομέα της Ιατρικής, σε αντίθεση με την αντίληψη άλλων εποχών, την οποία ουκ λίγοι ευθαρσώς διατύπωναν, αλλά οι πολλοί εφάρμοζαν, ότι «το περισσότερο είναι και το καλλίτερο» (more is best).
Ωστόσο, πέρα από τη συγκυρία της παγκόσμιας κρίσης, συντρέχει κι άλλος σοβαρότερος λόγος εξορθολογισμού του τομέα της υγείας: αν κάποτε η Ιατρική ήταν απλή, χαμηλού κόστους και σχετικά αναποτελεσματική, σήμερα είναι πολυπλοκότερη, δαπανηρότερη, αποτελεσματικότερη βέβαια, αλλά και δυνητικά επικίνδυνη, όπως θα αναπτύξουμε παρακάτω.
Η Εντατική Θεραπεία αποτελεί αναμφίβολα έναν δαπανηρό τομέα υγείας. Το κόστος, όμως, σε σχέση με το όφελος είναι μικρό, η δαπάνη, δηλαδή, «συμφέρουσα», αν μιλήσουμε με οικονομικούς όρους, μικρότερο, μάλιστα, σε σχέση με τις κοινές νοσηλευτικές κλίνες. Παρά το γεγονός ότι, σε απόλυτους αριθμούς, η σχέση του ημερήσιου κόστους κλίνης ΜΕΘ/κοινή νοσηλευτική κλίνη είναι 10 ή 5/1, η παγκόσμια τάση που διαμορφώνεται σήμερα είναι της αύξησης των κλινών ΜΕΘ με παράλληλη μείωση των κοινών νοσηλευτικών κλινών και της παροχής νοσηλευτικής φροντίδας σε εξωτερικά ιατρεία. Η τάση αυτή αναπτύχθηκε στα πλαίσια της βελτίωσης της σχέσης κόστους/οφέλους στον τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και όχι μόνο. Κρίθηκε ότι δεν υπάρχει λογική να παραμένουν στο νοσοκομείο ασθενείς περιμένοντας μια εξέταση, όπως, π.χ. μια μαγνητική τομογραφία ή τα ιστολογικά αποτελέσματα μετά από μια ενδοσκόπηση, λογική που δημιουργεί τεχνητή έλλειψη κλινών και αύξηση του κόστους νοσηλείας. Το νοσοκομείο δεν είναι το καλλίτερο περιβάλλον παραμονής για τη σωματική και ψυχική υγεία των ανθρώπων όταν δεν συντρέχει λόγος, και η συσσώρευση ανθρώπων στον κλειστό χώρο του νοσοκομείου δημιουργεί με τη σειρά της πλείστα όσα προβλήματα στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Ο ασθενής μπορεί κάλλιστα να κάνει τις εξετάσεις του ή να αναμένει τα αποτελέσματά τους εκτός νοσοκομείου και η ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή μπορεί να υποδειχθεί και να εξασφαλιστεί στο πρωινό ή απογευματινό εξωτερικό ιατρείο από τον συγκεκριμένο θεράποντα ιατρό.
Η Εντατική Θεραπεία αποτελεί αναμφίβολα έναν δαπανηρό τομέα υγείας. Το κόστος, όμως, σε σχέση με το όφελος είναι μικρό, η δαπάνη, δηλαδή, «συμφέρουσα», αν μιλήσουμε με οικονομικούς όρους, μικρότερο, μάλιστα, σε σχέση με τις κοινές νοσηλευτικές κλίνες. Παρά το γεγονός ότι, σε απόλυτους αριθμούς, η σχέση του ημερήσιου κόστους κλίνης ΜΕΘ/κοινή νοσηλευτική κλίνη είναι 10 ή 5/1, η παγκόσμια τάση που διαμορφώνεται σήμερα είναι της αύξησης των κλινών ΜΕΘ με παράλληλη μείωση των κοινών νοσηλευτικών κλινών και της παροχής νοσηλευτικής φροντίδας σε εξωτερικά ιατρεία. Η τάση αυτή αναπτύχθηκε στα πλαίσια της βελτίωσης της σχέσης κόστους/οφέλους στον τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας και όχι μόνο. Κρίθηκε ότι δεν υπάρχει λογική να παραμένουν στο νοσοκομείο ασθενείς περιμένοντας μια εξέταση, όπως, π.χ. μια μαγνητική τομογραφία ή τα ιστολογικά αποτελέσματα μετά από μια ενδοσκόπηση, λογική που δημιουργεί τεχνητή έλλειψη κλινών και αύξηση του κόστους νοσηλείας. Το νοσοκομείο δεν είναι το καλλίτερο περιβάλλον παραμονής για τη σωματική και ψυχική υγεία των ανθρώπων όταν δεν συντρέχει λόγος, και η συσσώρευση ανθρώπων στον κλειστό χώρο του νοσοκομείου δημιουργεί με τη σειρά της πλείστα όσα προβλήματα στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Ο ασθενής μπορεί κάλλιστα να κάνει τις εξετάσεις του ή να αναμένει τα αποτελέσματά τους εκτός νοσοκομείου και η ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή μπορεί να υποδειχθεί και να εξασφαλιστεί στο πρωινό ή απογευματινό εξωτερικό ιατρείο από τον συγκεκριμένο θεράποντα ιατρό.
Το επιβεβαιωμένο αποτέλεσμα από την ορθή και οργανωμένη λειτουργία των εξωτερικών ιατρείων είναι η μείωση του κόστους από τη συντόμευση των ημερών νοσηλείας και από την αποφυγή των κινδύνων που ελοχεύουν μέσα σε ένα νοσοκομείο, η οποία, με τη σειρά της, θα οδηγούσε σε νέα παράταση ημερών νοσηλείας. Είναι φανερό ότι έτσι αυξάνεται και η δυνατότητα παροχής καλλίτερων υπηρεσιών υγείας.
Πολύ περισσότερο, οι παραπάνω λόγοι ισχύουν για τις ΜΕΘ. Είναι άχρηστο, επικίνδυνο και σπάταλο ασθενείς να παραμένουν στη ΜΕΘ όταν δεν συντρέχει λόγος και εφ’ όσον υπάρχουν άλλες λύσεις, όπως θα δούμε παρακάτω. Η βελτίωση της αναλογίας κόστους/οφέλους. μπορεί να επιτευχθεί ακόμη περισσότερο και με άλλα, εξ ίσου απαραίτητα και απολύτως εφικτά μέτρα:
1. Ορθολογική κατανομή και διαχείριση των (περιορισμένων) κλινών των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Στην κοινή αντίληψη επικρατεί η αίσθηση ότι στις ΜΕΘ επιτελούνται θαύματα. Η αντίληψη αυτή εμπεριέχει και κάποια στοιχεία πραγματικότητας, δεδομένου ότι επιτυγχάνεται η επιβίωση και η αποκατάσταση στο 80% των ασθενών με βαρύτατη πρόγνωση. Το γεγονός αυτό, όμως, έχει σαν αποτέλεσμα ασθενείς, συγγενείς και άλλοι («εξωθεσμικοί») παράγοντες να πιέζουν για αναίτια εισαγωγή ασθενών στη ΜΕΘ, χωρίς να εξαιρούνται και οι ίδιοι οι γιατροί, εξ αιτίας της έλλειψης εκπαίδευσης, κατάρτισης ή/και ενημέρωσης για τη δυνατότητα και τον ρόλο της ΜΕΘ. Συνέπεια αυτών των ελλείψεων και των αντιλήψεων είναι η σπατάλη πόρων και ανθρώπινου δυναμικού.
2. Εφαρμογή της Ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις (Evidence Based Medicine, EBM). H αρχή της EBM έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό σήμερα την εμπειρική Ιατρική και έχει σαν στόχο την εφαρμογή θεραπείας με βάση τα επιστημονικά δεδομένα που προέρχονται κυρίως από τεκμηριωμένες μελέτες, όπως μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις και διπλές-τυφλές μελέτες με control (RCTs). Η EBM συντελεί στην παραγωγή κατευθυντήριων γραμμών για την αντιμετώπιση μιας νόσου ή ενός συνδρόμου. Οι κατευθυντήριες γραμμές ή οδηγίες κατατάσσονται σε κατηγορίες αξιοπιστίας ανάλογα με τις υπάρχουσες μελέτες από Α έως Δ. Η κατηγορία Α ή και Β είναι ισχυρές και πρέπει να ακολουθούνται χωρίς παρεκκλίσεις, ενώ η κατηγορίες Γ και Δ είναι ανίσχυρες και πρέπει να ακολουθούνται με κάθε προσοχή και με συνυπολογισμό και άλλων παραγόντων, όπως, για παράδειγμα, του κόστους.
3. Μείωση της νοσηρότητας/θνητότητας. Η εφαρμογή της παραπάνω αρχής περιορίζει δραστικά την αλόγιστη χορήγηση φαρμάκων, που καταλήγει, πάμπολλες φορές άκρως επικίνδυνη για τον ασθενή, και την κατάχρηση εξετάσεων που δεν προσφέρουν απολύτως τίποτα. Αναφέρουμε, για παράδειγμα, τη χρήση αλβουμίνης σε υποθρεπτικούς ή με σήψη ασθενείς και την χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων σε μη επιβεβαιωμένη με καθετηριασμό πνευμονική υπέρταση. Ένα άλλο παράδειγμα είναι η χωρίς σύνεση και ενδείξεις χορήγηση αντιβιοτικών, που αυξάνει ιδιαίτερα τον κίνδυνο ανάπτυξης λοίμωξης από ανθεκτικά μικρόβια και οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές. Η χώρα μας κατέχει την θλιβερή πρωτιά στην κατανάλωση αντιβιοτικών και, κατά συνέπεια, ανθεκτικών μικροβίων. Η αλόγιστη χρήση φαρμάκων πέρα από την αύξηση του κόστους από την ίδια την κατανάλωσή τους, οδηγεί στην παράταση του χρόνου νοσηλείας και, πολλές φορές, με μη αναστρέψιμες βλάβες της υγείας του ασθενούς. Με σοβαρές επιπλοκές, επίσης, συνδέεται και το πέραν του αναγκαίου επεμβατικό monitoring. Οι ιατρογενείς αυτές επιπλοκές αποτελούν την αιτία σημαντικού αριθμού θανάτων. Είναι σήμερα επιβεβλημένο να επιλέγουμε μη επεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης και διαγνωστικών ελέγχων. Είναι παραπάνω από βέβαιο ότι, αν βασιστούμε στην επιστημονική γνώση, μπορούμε με ασφάλεια να μειώσουμε το κόστος, αλλά και τις παρενέργειες από αμφισβητούμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας, άρα ευνοϊκή μεταβολή της σχέσης κόστους/οφέλους μπορούμε, επίσης, να επιτύχουμε στην ΜΕΘ με μέτρα αποφυγής οριζόντιας μεταφοράς λοιμώξεων. Αυτό επιτυγχάνεται και με την αύξηση του νοσηλευτικού προσωπικού, όπως και με τον κατάλληλο βασικό εξοπλισμό. Εκτός από τα μηχανήματα, βασικό ρόλο στην απόδοση της ΜΕΘ παίζουν ο επαρκής και καλά σχεδιασμένος από λειτουργική άποψη χώρος και οι καλής ποιότητας κλίνες. Κλίνες χαμηλής ποιότητας, που κρίνονται συμφέρουσες από τους διοικητικούς μηχανισμούς των νοσοκομείων, καταλήγουν απόλυτα ασύμφορες, αφού οδηγούν σε αύξηση της νοσηρότητας λόγω επιπλοκών (κατακλίσεις, εμβολές κλπ), δηλαδή σε παράταση του χρόνου νοσηλείας, πρόσθετη παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών, σωματική και ψυχική δοκιμασία του ασθενούς, άρα σε δυσμενή μεταβολή της σχέσης κόστους/οφέλους.
4. Μείωση του χρόνου νοσηλείας. Είναι ο αποτελεσματικότερος τρόπος μείωσης του συνολικού κόστους νοσηλείας σε ένα νοσοκομείο, με απόλυτη ισχύ στη ΜΕΘ. Η κατά το δυνατόν συντόμευση του χρόνου νοσηλείας μέσα στη ΜΕΘ είναι κεφαλαιώδους σημασίας όχι μόνο για οικονομικούς, αλλά και για κοινωνικούς και ψυχικής υγείας λόγους. Κυρίως, όμως, σχετίζονται με την αποθεραπεία και την ίδια τη ζωή ακόμη του ασθενούς. Από πολλά χρόνια έχουμε υποστηρίξει τις Μονάδες Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ), δίπλα στις ΜΕΘ όπου, με μικρό κόστος συνδυασμένου με την καλλίτερη αξιοποίηση του νοσηλευτικού δυναμικού, επιτυγχάνεται η συνέχιση της αποθεραπείας των ασθενών που δεν έχουν πλέον ανάγκη από εντατική θεραπεία και κανένας λόγος δεν συντρέχει να υφίστανται το βάρος, σωματικά και ψυχικά, του περιβάλλοντος της ΜΕΘ. Το κόστος λειτουργίας της ΜΑΦ είναι τρεις φορές μικρότερο από της ΜΕΘ. Επίσης οι ΜΕΘ θα πρέπει να συμπληρώνονται με μονάδες μακροχρόνιας μηχανικής υποστήριξης και αποκατάστασης.Είναι αυτονόητο ότι κάθε μέτρο εξορθολογισμού της λειτουργίας των ΜΕΘ σχετίζεται απόλυτα με την ποιότητα και την ποσότητα εκπαίδευσης του ιατρικού και του νοσηλευτικού ανθρώπινου δυναμικού. Οι προοδευτικές αντιλήψεις και οι ψυχικές αντοχές που απαιτούνται για την λειτουργία των ΜΕΘ βασίζονται πρώτ’ απ’ όλα στην γερή και ενήμερη επιστημονική γνώση, που προσθέτει αυτοπεποίθηση και την αναγκαία νηφαλιότητα στην καθημερινή παροχή ιατρικών υπηρεσιών σ’ έναν χώρο μέγιστης έντασης και τεράστιων απαιτήσεων. Επιπροσθέτως, οι υψηλού επιπέδου υπηρεσίες απαιτούν ανάλογες αμοιβές, οι οποίες στην Ελλάδα είναι υπερβολικά χαμηλές σε σχέση με τα ευρωπαϊκά δεδομένα. Εννοείται ότι η αύξηση των αμοιβών δεν εξασφαλίζει αυτόματα την εμπειρία και την υψηλού επιπέδου εκπαίδευση αποτελεί, όμως, ένα κίνητρο που θα πρέπει να ισχύσει παράλληλα με τον αξιοκρατικό τρόπο πρόσληψης, ώστε με συνθήκες λειτουργίας του ανταγωνισμού να είναι ανταποδοτικό, να βελτιώνει, με άλλα λόγια, τη σχέση κόστους/οφέλους. «Παίρνεις ανάλογα με ό,τι πληρώνεις», είναι μια αρχή, που εφαρμόζεται γενικώς στα ευνομούμενα κράτη και είναι καιρός να εφαρμοστεί και στα ελληνικά νοσοκομεία και ΜΕΘ. Ικανοποιητικές αμοιβές σε ειδικότητες υψηλής έντασης, όπως του εντατικολόγου, θα αποτελέσει κίνητρο για προσέλκυση των ικανότερων και αφοσιωμένων στην επιστήμη ατόμων, τα οποία έχει ανάγκη ή λειτουργία της εντατικής θεραπείας. Από την άποψη αυτή, η αντίληψη ότι οι υψηλές αμοιβές οδηγούν αναγκαστικά και μόνο στην αύξηση του κόστους είναι, λίαν επιεικώς, απλοϊκή και υποβαθμίζει το όλο ζήτημα. Είναι, επίσης, αυτονόητο ότι κανένα μέτρο μεμονωμένο δεν πρόκειται να ωφελήσει χωρίς τον εξορθολογισμό και την επάρκεια της διοίκησης των νοσοκομείων. Δυστυχώς, παρά το βάρος που δίνεται σήμερα στην οργάνωση της διοίκησης των νοσοκομείων με σκοπό τη μείωση του κόστους, φαίνεται ότι η μοναδική λύση που έχει ως τώρα βρεθεί είναι η μεταφορά πόρων από την φροντίδα των ασθενών στο κόστος λειτουργίας των διοικητικών υπηρεσιών (!). Θα αποφύγουμε να χαρακτηρίσουμε τέτοιου είδους «λύσεις».Από την παγκόσμια εμπειρία προκύπτει ότι όλα τα μέτρα μείωσης του κόστους της εντατικής θεραπείας που υπεβλήθησαν αυθαίρετα και με μόνο προσδιοριστικό κριτήριο το μέγεθος της δαπάνης, οδήγησαν σε πτώση της ποιότητας, δηλαδή της ανταποδοτικότητας των μονάδων, στην αύξηση θανάτων, στις ελλείψεις αποκατάστασης κλπ. Είναι πλέον κοινή συνείδηση ότι τα μέτρα περιορισμού του κόστους δεν πρέπει να επιβάλλονται διοικητικά, αλλά να λαμβάνονται εσωτερικά, μετά από προσδιορισμό και μελέτη όλων των σχετικών παραγόντων που συμβάλλουν στη δαπάνη των υπηρεσιών υγείας. Είναι παρήγορο ότι το υπουργείο Υγείας ζητά για πρώτη φορά από τους διευθυντές των κλινικών να βρουν τρόπους για τη μείωση των δαπανών και όχι μόνο από την διοίκηση και τα φαρμακεία. Για να πετύχει, όμως, το εγχείρημα απαιτείται κατάλληλη οργάνωση και υποστήριξη της λειτουργίας των κλινικών.Ο αποδεδειγμένα αποτελεσματικότερος τρόπος μείωσης του συνολικού κόστους νοσηλείας του νοσοκομείου είναι η μείωση του χρόνου νοσηλείας. Η αρχή αυτή έχει απόλυτη ισχύ στη ΜΕΘ. Ο ιδανικός τρόπος μείωσης του χρόνου νοσηλείας θα ήταν αυτός που στηρίζεται στη βελτίωση των θεραπευτικών μεθόδων. Θαύματα, όμως, δεν συμβαίνουν, οι εξελίξεις στην θεραπευτική είναι ελάχιστες και επιτυγχάνονται μετά από πολύχρονες, συνεχείς και επίπονες ερευνητικές προσπάθειες. Προς το παρόν, πρέπει να βασιστούμε σε λιγότερο φιλόδοξες στρατηγικές περιορισμού του κόστους, όπως στη βελτιστοποίηση της χρήσης των κλινών, στη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της εκάστοτε προσφερόμενης αγωγής με την συστηματική εκπαίδευση και στη μείωση των εργαστηριακών εξετάσεων και φαρμάκων στα απολύτως αναγκαία. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η μείωση του χρόνου νοσηλείας μειώνει πρωταρχικά της δαπάνες των ασφαλιστικών ταμείων. Τα έσοδα των νοσοκομείων μπορεί να μειωθούν αν η κάλυψη των κλινών πέσει σε χαμηλά επίπεδα. Με τον τρόπο όμως αυτόν θα μπορεί η πολιτεία και οι διοικήσεις των νοσοκομείων να προσδιορίσουν τον αναγκαίο αριθμό κλινών, το αναγκαίο προσωπικό και να προχωρήσουν σε λειτουργική αναδιάρθρωση του συστήματος υγείας. Παράλληλα, πρέπει να σημειωθεί ότι, η οποιαδήποτε στρατηγική μείωσης του κόστους που θέλει να επιβάλλει την απαγόρευση κάποιων θεραπευτικών μεθόδων με υψηλό κόστος, αλλά με ισχυρές ενδείξεις αποτελεσματικότητας, δεν είναι και ούτε πρόκειται να γίνει αποδεκτή από το κοινό και από την πλειοψηφία των γιατρών.
Πηγή: Epirus Gate
