Δικαίωμα ασθενών στην πληροφόρηση.
Του κ. Ν.Μπιλανάκη*
Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς εκ μέρους του γιατρού αποτελεί ιατρική πράξη, που πηγάζει τόσο από κανόνες ιατρικής δεοντολογίας όσο και από κανόνες του Δικαίου.
Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με την ιατρική δεοντολογία (άρθρο 11 του ν. 3418/2005 «Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας») «ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του…»
Όσον αφορά τις δικαιακές ρυθμίσεις που ορίζουν την ευθύνη του γιατρού λόγω μη ενημέρωσης ή λόγω πλημμελούς ενημέρωσης του ασθενή, αυτές μπορούν να αναζητηθούν στο ποινικό ή στο αστικό δίκαιο
Ποινική ευθύνη προκύπτει όταν παραβιάζονται οι κανόνες του ποινικού δικαίου που απαγορεύουν την προσβολή της σωματικής ακεραιότητας, της υγείας και της ζωής του προσώπου (ΠΚ 299επ, 308επ, ιδίως 302, 314). Σύμφωνα με τους παραπάνω κανόνες οποιαδήποτε επέμβαση στο σώμα, στην υγεία ή στη ζωή ενός ασθενούς ισοδυναμεί με σωματική βλάβη ή, αν προέκυψε θάνατος, με ανθρωποκτονία από αμέλεια, αν ο ασθενής δεν έχει δώσει τη συναίνεση του σε αυτήν. Το καταρχήν άδικο της πράξης αυτής, που είναι άδικη ανεξάρτητα από το αν η πράξη διενεργήθηκε κατά τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ή όχι, και ανεξάρτητα από την επιτυχία της ή την αποτυχία της, αίρεται μόνο μέσω της συναίνεσης του ασθενούς. Η εγκυρότητα της συναίνεσης όμως προϋποθέτει τη νόμιμη ενημέρωση του ασθενούς για την ιατρική πράξη. Αν η ενημέρωση υπήρξε πλημμελής ή και ανύπαρκτη, τότε η συναίνεση δεν είναι έγκυρη και συντρέχουν οι προϋποθέσεις της ποινικής ευθύνης του ιατρού. Μια άλλη ποινική ευθύνη προκύπτει κατά το άρθρο 13ΠΚ (παρ. δ) σύμφωνα με το οποίο εξισώνεται με βία, η περιαγωγή του άλλου σε κατάσταση αναισθησίας με υπνωτικά, ναρκωτικά ή άλλα μέσα. Άρα και η πλημμελής ή ανύπαρκτη ενημέρωση του ασθενούς, εφόσον ακυρώνει τη συναίνεση του ασθενούς στην παραπάνω ιατρική πράξη θα μπορούσε να επιφέρει και ποινική ευθύνη του ιατρού για παράνομη βία. Και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις η ενημέρωση αντιμετωπίζεται ως αναπόσπαστο τμήμα μιας διαδικασίας που οδηγεί στη συναίνεση ή όχι του ασθενούς.
Αστική ευθύνη μπορεί, επίσης, να προκύψει για το γιατρό εκείνο που δεν ενημέρωσε ή ενημέρωσε πλημμελώς τον ασθενή λόγω αθέτησης συμβατικής υποχρέωσης. Η ελληνική θεωρία και νομολογία έχει δεχθεί ότι ο γιατρός και ο ασθενής συνδέονται με συμβατικό δεσμό και η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς ανήκει στο αναγκαστικό ή αυτονόητο περιεχόμενο της συμβατικής αυτής σχέσης. Εκτός τούτου ευθύνη του γιατρού για ενημέρωση του ασθενούς προβλέπει και το άρθρο 914ΑΚ αλλά και ο ν. 2619/1998, ο οποίος κυρώνει τη Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ατόμου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής. Πιο συγκεκριμένα, στο άρθρο 5 του εν λόγω νόμου, ορίζεται ότι επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνο αφού το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δώσει την ελεύθερη συναίνεση του, κατόπιν προηγούμενης σχετικής ενημέρωσης του. Αλλά και το άρθρο 10 ορίζει ότι, όλοι έχουν το δικαίωμα σεβασμού της προσωπικής τους ζωής σε σχέση με την πληροφόρηση για την κατάσταση της υγείας τους, καθώς και ότι όλοι δικαιούνται να λαμβάνουν γνώση κάθε πληροφορίας σχετικής με την κατάσταση της υγείας τους. Ειδικά στο άρθρο αυτό η ενημέρωση αποσυνδέεται από την συναίνεση προς την επικείμενη ιατρική πράξη και νοείται ότι αποσκοπεί στην παροχή της μεγαλύτερης δυνατής ελευθερίας αποφάσεων στους ασθενείς. Ειδικά για τους νοσοκομειακούς ασθενείς, το άρθρο 4 του ν. 2071/1992, που υπήρχε και πριν από τον ν. 2619/1998, ορίζει ότι «ο νοσοκομειακός ασθενής δικαιούται να πληροφορηθεί ότι αφορά την κατάσταση του». Μια άλλη δυνατή νομική βάση ex lege για τις αγωγές ελαττωματικής ή ανύπαρκτης ενημέρωσης του ασθενούς είναι η διάταξη ΑΚ 57, η οποία προστατεύει το δικαίωμα της προσωπικότητας. Μπορεί να υποστηριχθεί ότι όταν ο ιατρός δεν ενημερώνει σωστά τον ασθενή του, προσβάλλει καταρχήν την προσωπικότητα του αφού η προστασία της προσωπικότητας περιλαμβάνει όχι μόνο την αρνητική εξουσία του πολίτη «να αποτρέπει παρακώλυση ή επηρεασμό της δραστηριότητας του» αλλά και τη θετική εξουσία «να σκέπτεται ελεύθερα, να αποφασίζει μόνος, να επιχειρεί ή να παραλείπει δραστηριότητες…». Στη θετική αυτή εξουσία περιλαμβάνεται και η θετική εξουσία του πολίτη-ασθενούς να λαμβάνει τις αποφάσεις που δικαιούται σχετικά με την υγεία του.
Όσον αφορά το εύρος της ενημέρωσης, ο γιατρός οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεσή της, τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και για τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίζει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασής του και να προχωρεί, ανάλογα, στη λήψη αποφάσεων. Στην πράξη υλοποίησης της ενημέρωσης, ο γιατρός οφείλει να υιοθετήσει το κριτήριο της ενημέρωσης του «μέσου συνετού ασθενούς», κατά το κριτήριο του μέσου λογικού ανθρώπου, που διαθέτει το κοινό μέτρο εμπειριών και νοημοσύνης.
Ένα άλλο ζήτημα που προκύπτει είναι αυτό που σχετίζεται με τη καταλληλότητα του χρόνου ενημέρωσης, δηλαδή του πότε είναι ο κατάλληλος χρόνος ενημέρωσης του ασθενή σχετικά με τα δικαιώματα του. Το «κατάλληλο» του χρόνου ενημέρωσης πιστεύουμε ότι είναι ζήτημα εκτίμησης των πραγματικών καταστάσεων υπό τις οποίες γίνεται η πρώτη επαφή του γιατρού με τον ασθενή και αφορά αποκλειστικά στον γιατρό. Από όλες τις εκτιμήσεις που ο γιατρός οφείλει να πραγματοποιήσει (κλινική εξέταση, εκτίμηση ικανότητας λήψης αποφάσεων, εκτίμηση του επείγοντος χαρακτήρα της κατάστασης υγείας του ασθενούς, ύπαρξη οικείων και συνοδών ή όχι) σημαντικότερη θεωρείται η εκτίμηση της ικανότητας λήψης αποφάσεων εκ μέρους του ασθενούς. Ο γιατρός οφείλει κατά πρώτον να εξετάσει αν ο ασθενής μπορεί να εκτιμήσει τις πληροφορίες που τον αφορούν, διότι πληροφόρηση χωρίς την δυνατότητα εκτίμησης των πληροφοριών δεν νοείται. Εφόσον ο γιατρός πεισθεί ότι ο ασθενής διαθέτει αυτή την ικανότητα μπορεί να προχωρήσει στην άμεση πληροφόρηση του ασθενούς. Εφ’ όσον πεισθεί όμως ότι δεν έχει αυτή την ικανότητα, τότε έχει το δικαίωμα και την υποχρέωση να αναζητήσει τους νόμιμους εκπρόσωπους του ασθενούς, ώστε να προωθήσει προς αυτούς την πληροφόρηση.
Η ενημέρωση σε κάθε περίπτωση πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρο γιατρό, ο οποίος να γνωρίζει πολύ καλά την κατάσταση της υγείας του ασθενούς και να μπορεί να μεταδίδει σε αυτόν μια σαφή και ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης της υγείας του, ούτως ώστε να μπορεί να προβεί ο ασθενής ακολούθως σε αυτόνομη επιλογή. Στο πλαίσιο αυτό ενθαρρύνουμε τον ασθενή να θέσει ερωτήσεις, αποφεύγουμε να του προκαλέσουμε φόβο από αδέξια πληροφόρηση και δεν εξασκούμε βέβαια άμεση ή έμμεση πίεση για να υιοθετήσει αυτή ή την άλλη θεραπεία. Αφιερώνουμε δε στον άρρωστο επαρκή χρόνο ούτως ώστε αυτός να μπορέσει να συζητήσει περαιτέρω ότι τον απασχολεί και λαμβάνουμε πρόνοια η ενημέρωση να γίνεται σε χώρο που να μην προκαλεί περαιτέρω συναισθηματική επιβάρυνση στον ασθενή.
Πρέπει να υπογραμμίσουμε εδώ ότι δεν αρκεί μόνο ο κλινικός να παρέξει επαρκή πληροφόρηση. Αποτελεί επίσης δικό του καθήκον να εξασφαλίσει ότι ο ασθενής κατανοεί την παρασχεθείσα από αυτόν, επαρκή σε ποσότητα πληροφόρηση. Αυτό πιθανόν να απαιτήσει ιδιαίτερη προσπάθεια από τους κλινικούς αυτούς, όπως π.χ. να χρειασθεί να δοθεί στους ασθενείς αυτούς περισσότερος χρόνος ώστε να έχουν τη δυνατότητα να συζητήσουν τις πληροφορίες αυτές με την οικογένεια τους ή τους φίλους τους ή απλά να μπορέσουν να μεταβολίσουν την παρασχεθείσα πληροφόρηση. Άλλες φορές μπορεί να χρειαστεί να πληροφορήσουν τον ασθενή όχι μόνο προφορικά αλλά και γραπτά ή να χρησιμοποιήσουν ειδικό προσωπικό που να μπορέσει να μεταφέρει καταλλήλως την παρασχεθείσα από τον γιατρό πληροφόρηση στη γλώσσα ή την κουλτούρα του ασθενούς.
Ως μοναδικές εξαιρέσεις για την πληροφόρηση του ασθενή αναγνωρίζονται οι παρακάτω περιπτώσεις:
- οι περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασθενής είναι αναίσθητος και υφίσταται άμεση ανάγκη εφαρμογής κάποιας θεραπείας,
- η περίπτωση όπου η αποκάλυψη των πληροφοριών ενδέχεται να καταστεί επιβλαβής για τον άρρωστο και
- η περίπτωση όπου ο ασθενής δεν χαρακτηρίζεται από την ικανότητα κατανόησης των πληροφοριών.
Όσον αφορά την περίπτωση όπου η αποκάλυψη των πληροφοριών ενδέχεται να καταστεί επιβλαβής για τον άρρωστο πρέπει να τονίσουμε ότι η μη αποκάλυψη των πληροφοριών δεν νομιμοποιείται στη βάση αποδοχής του πατερναλιστικού πλαισίου, όπου ο γιατρός αποκρύπτει ορισμένες πληροφορίες επειδή πιστεύει ότι αν τις γνώριζε ο ασθενής θα προέβαινε σε επιλογές αντίθετες από αυτές που ο ίδιος θεωρεί απαραίτητες. Αντίθετα, η μη αποκάλυψη των πληροφοριών πραγματοποιείται στο πλαίσιο του σεβασμού της αυτονομίας του ασθενούς και αφορά στην απόκρυψη εκείνων των πληροφοριών που ο ασθενής δεν θέλει στην ουσία να αντιμετωπίσει.
Αποτελεί πεποίθηση μας ότι η όποια συζήτηση γύρω από την ενημέρωση του ασθενούς για τα δικαιώματα του δεν αποτελεί απλώς μια δικονομική συζήτηση ή αποτέλεσμα μιας ενασχόλησης μας με τις ασάφειες των διοικητικών κανόνων. Η συζήτηση αυτή αποτελεί στην ουσία συζήτηση γύρω από τα ανθρώπινα δικαιώματα και την απαίτηση αυτά να πραγματώνονται εξ ίσου και στην περίπτωση πολίτη- ασθενούς. Η αναζήτηση των ορίων της ενημέρωσης του ασθενούς στην Ελλάδα αμφισβητεί χρόνιες παραδοχές γύρω από το θεραπευτικό προνόμιο των γιατρών και υποστηρίζει στην πράξη την αρχή της αυτονομίας των ασθενών.
* Ο κ.Μπιλανάκης είναι Ψυχίατρος και Διευθυντής της Ψυχιατρικής Κλινικής του ΓΝ Άρτας
