Στο πόρισμα αναφέρονται τα εξής: “Για την ατυχή κατάληξη της εγκύου Μαρίας Βουλγαρίδη και του εμβρύου της ευθύνη, στο μέτρο που τους αναλογεί, φέρουν οι:
Η άρνηση της ιδιώτη γιατρού να την εξετάσει
Η ιδιώτης γυναικολόγος διότι:
α) Ενώ ήταν η ιατρός που παρακολουθούσε, εισπράττοντας και το αντίτιμο των επισκέψεων, την έγκυο για 8 μήνες και γνώριζε καλύτερα από κάθε άλλο το ιστορικό της, δεν έπραξε το καθήκον της αρνούμενη να την εξετάσει η ίδια ενώ της ζητήθηκε τουλάχιστον δύο φορές
β) Με τηλεφωνική διάγνωση “χειρουργικό πρόβλημα” πράγμα που μπορεί να αποτελεί προσχηματική δικαιολογία, για να αποποιηθεί την ευθύνη ενός δύσκολου ιατρικού περιστατικού, παρέπεμψε την έγκυο που την εμπιστεύτηκε για πολλά χρόνια, στον οποιοδήποτε γιατρό θα ήταν σε εφημερία στο Νοσοκομείο Ηρακλείου που εφημέρευε.
γ) Η διάγνωση μη μαιευτικού προβλήματος από την γιατρό που καλύτερα από κάθε άλλο και για χρόνια παρακολουθούσε τη Μαρία Βουλγαρίδη, αποπροσανατόλισε τους γιατρούς που την παρακολούθησαν μετά την εισαγωγή της στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο
δ) Επίσης η κ. ... ενώ πολύ καλά γνώριζε τους ειδικευμένους γιατρούς της Μ/Γ Κλινικής του Βενιζελείου Νοσοκομείου αφού είχε υπηρετήσει εκεί για τέσσερα χρόνια, δεν φρόντισε να μιλήσει τουλάχιστον στο τηλέφωνο με τον επιμελητή της εφημερίας και να τον ενημερώσει για το ιστορικό της εγκύου, πράγμα που όφειλε να κάνει άμεσα με την εισαγωγή της εγκύου στην Μ/Γ Κλινική του Βενιζελείου Νοσοκομείου.
Ιδιαίτερα αφού γνώριζε την ύπαρξη καρδιόσχημης-δικέρου μήτρας και καισαρικής τομής
ε) Δεν φρόντισε να μεταβεί η ίδια στο Βενιζέλειο έγκαιρα, πράγμα που θα άλλαζε την πορεία των πραγμάτων, αλλά το έκανε το επόμενο πρωί όταν ήδη ήταν πολύ αργά και η έγκυος είχε ήδη εκδηλώσει καρδιακή ανακοπή.
Οι ευθύνες του διευθυντή.
Ο επιμελητής της εφημερίας κ.... διότι:
α) Ενώ ήταν σε ενεργό εφημερία δεν ήταν “παρών” στο Νοσοκομείο. Αν και δηλώνει ότι ήταν άρρωστος και αυτή ήταν η αιτία της αποχώρησής του, συνέχισε να συνομιλεί τηλεφωνικά με το ιατρικό προσωπικό που ήταν στην Κλινική και να δίνει οδηγίες για τον χειρισμό των περιστατικών
β) Η τεθείσα αγωγή στην Μαρία Βουλγαρίδη ήταν μετά από δική του οδηγία προς τον ειδικευόμενο ιατρό κ...
γ) Ο κ... επίσης ενημερώθηκε από τους άλλους γιατρούς... και... για την εξέλιξη του τοκετού της.... στις 3.00 και μάλιστα φέρεται εγγεγραμμένος στο βιβλίο τοκετού ως ο επιμελητής που διεξήγαγε τον τοκετό.
δ) Ο ειδικευόμενος κ.... επίσης δηλώνει ότι αν είχε οποιοδήποτε πρόβλημα κατά την διάρκεια της εφημερίας έστω και στις 5.00 τα ξημερώματα τον κ.... θα έπαιρνε τηλέφωνο, αφού αυτόν ήξερε ως τον υπεύθυνο ειδικευμένο ιατρό της εφημερίας. Συνεπώς ο κ.... δεν ζήτησε πριν αποχωρήσει από το Νοσοκομείο για το σπίτι του, από την επιμελήτρια που ήταν σε εφημερία ετοιμότητας να τον αντικαταστήσει στην ενεργό εφημερία του λόγω της ασθένειάς του, πράγμα που θα μετέθετε την ευθύνη του θανάτου της Μαρίας Βουλγαρίδη στην κ..., αλλά να τον καλύψει αν δεν μπορούσε να επικοινωνήσει τηλεφωνικά με τους ειδικευόμενους.
Η ειδικευόμενη κ.... διότι
α) Δεν φρόντισε να καλέσει επικοινωνώντας σε όλα τα τηλέφωνά του, τον ειδικευμένο επιμελητή που είχε ενεργό εφημερία, για να γνωματεύσει το υπερηχογράφημα που ζητήθηκε από τους χειρουργούς
β) Δεν επικοινώνησε με την διευθύντρια του Εργαστηρίου για να την ενημερώσει ότι ο επιμελητής δεν βρέθηκε στο τηλέφωνο και ότι υπάρχει άρρωστος σε κρίσιμη κατάσταση.
γ) Το επόμενο πρωί έφυγε για το σπίτι της αδιαφορώντας για τη Μαρία Βουλγαρίδη, ενώ γνώριζε ότι δεν είχε δοθεί λύση στο σοβαρό και άκρως επείγον πρόβλημά της. Ούτε καν κάποιο από το προσωπικό του εργαστηρίου έστω και άλλο ειδικευόμενο φρόντισε να ενημερώσει, αν και ήξερε ότι το επείγον πρόβλημα που παρουσίαζε η έγκυος που εξέτασε παρέμενε και κάθε λεπτό που περνούσε ήταν κρίσιμο τόσο για την ίδια όσο και για το έμβρυο.
Οι προτάσεις Μελισσά (ο καθηγητής Χειρουργικής που διενήργησε την ΕΔΕ)
Καταλήγοντας ο κ. Μελισσάς κάνει συγκεκριμένες προτάσεις για την βελτίωση των συνθηκών νοσηλείας και περίθαλψης στα νοσοκομεία. Συγκεκριμένα αναφέρει: “Πιστεύοντας ότι εκτός από την περιγραφή των πραγματικών περιστατικών και την κατανομή των ευθυνών, καθήκον του διεξάγοντος την ΕΕ είναι να προτείνει και τρόπους αποφυγής παρόμοιων τραγικών περιστατικών. Δύο είναι οι παρατηρήσεις που επιθυμώ να διατυπώσω, μετά από την μελέτη των γεγονότων που οδήγησαν στην απώλεια της Μαρίας Βουλγαρίδη αλλά και από την μακρόχρονη σταδιοδρομία μου σε έμμισθες οργανικές θέσεις σε Νοσοκομεία της Ελλάδας και του εξωτερικού.
Η παραπομπή αρρώστων από ιδιώτη ιατρό σε νοσοκομείο, αλλά και από ιατρό νοσοκομείου σε άλλο νοσοκομείο, δεν μπορεί και δεν πρέπει να γίνεται απλά με ένα τηλεφώνημα ή χωρίς καν ένα τηλεφώνημα, όπως δυστυχώς γίνεται σήμερα στην Ελλάδα.
Θα πρέπει να θεσμοθετηθεί ο τρόπος παραπομπής, που πρέπει απαραίτητα να γίνεται με γραπτό σημείωμα-έκθεση από το γιατρό που γνωρίζει, έχει εξετάσει και παραπέμπει τον ασθενή, προς τον γιατρό που αναλαμβάνει την μετέπειτα θεραπεία του. Με ευθύνη των Διοικήσεων του Νοσοκομείου και των διευθυντών των Κλινικών και Εργαστηρίων θα πρέπει να συνταχθεί καθηκοντολόγιο των ειδικευόμενων και ειδικευμένων ιατρών καθώς και εσωτερικοί κανονισμοί λειτουργίας των Μονάδων, ώστε να είναι εντελώς ξεκάθαροι οι ρόλοι και υποχρεώσεις του προσωπικού, ιδιαίτερα σε κρίσιμες περιπτώσεις που διακυβεύεται η υγεία των πολιτών”.
1ον :"'Οταν ακούσεις την καμπάνα να χτυπάει, μην αναρωτηθείς για ποιόν χτυπά. Χτυπάει για σένα"
2ον: Ποιο καθηκοντολόγιο και εσωτερικοί κανονισμοί και... πράσινα άλογα ρε παιδιά.
Για τα αυτονόητα , γι αυτά που θα έκανε άνθρωπος με στοιχειώδη ευφυία χρειάζεται καθηκοντολόγιο και εσωτερικός κανονισμός;
Μη τρελαθούμε τελείως!!!
3ον:Δεν καταλαβαίνουμε την αναφορά του πορίσματος του καθηγητή Μελισσά για την ευθύνη της ειδικευομένης, να βρεί σε ΟΛΑ ΤΑ ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΤΟΥ τον ειδικευμένο επιμελητή, ο οποίος ήταν σε ΕΝΕΡΓΟ ΕΦΗΜΕΡΙΑ!!
Πέρα από πιθανές άλλες ευθύνες της , δεν φθάνει που φορτώθηκε την ευθύνη ενός τέτοιου περιστατικού , έπρεπε δηλαδή να κάνει και το FBI για να ανακαλύψει τον ειδικευμένο που απολάμβανε την ΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟ ΕΦΗΜΕΡΙΑ ΤΟΥ;
4ον: Διοίκηση το "Βενιζέλειο" δεν έχει;
Ευθύνες γι αυτή την κατάσταση δεν υπάρχουν στη Διοίκηση;
