Τρίτη, 12 Νοεμβρίου 2013

Τελικά έχουμε πολλούς ή λίγους γιατρούς στην Ελλάδα;



 Αναδημοσίευση από την ιστοσελίδα Iatropedia

Του Σπυρίδωνα Πολίτη
Ειδικού Παθολόγου-Διαβητολόγου

Tον τελευταίο καιρό, ιδιαίτερα τώρα που βρίσκονται προ των πυλών οι αλλαγές στο δημόσιο σύστημα υγείας και στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη Υγείας (ΠΦΥ), ακούγεται απ' τα χείλη στελεχών του υπουργείου και κάποιων ειδικών της οικονομίας της υγείας πως η Ελλάδα έχει διπλάσιο αριθμό ιατρών, κι ότι αυτός ο υπερπληθωρισμός είναι ένας βασικός παράγοντας αδυναμίας μείωσης των δαπανών υγείας.

Ένας απλός αναγνώστης, γιατρός ή μη, πολλές φορές αδυνατεί, για άλλη μια φορά, να φιλτράρει τις πληροφορίες και τα στοιχειά που παραθέτονται από διάφορες πλευρές.
Σε αυτό το κείμενο θα προσπαθήσω να αναλύσω λίγο το θέμα, να φιλτράρω τις πηγές και να θέσω μερικά ερωτήματα, προσπαθώντας να δώσω και κάποιες απαντήσεις και περαιτέρω τροφή για σκέψη.

Το πρώτο ερώτημα που έρχεται σε κάποιον που διαβάζει τις διάφορες δηλώσεις είναι: πόσους ιατρούς έχουμε τελικά στην Ελλάδα;

Το ερώτημα μπορεί να ακούγεται αστείο αφού δεν θα έπρεπε να υπάρχει ιδιαίτερος προβληματισμός επ' αυτού. Πέντε πάνω πέντε κάτω, δεν θα έπρεπε να επηρεάζουν τις όποιες αποφάσεις. Όμως άλλοτε ακούγεται και γράφεται ότι είναι 60000, άλλες φορές γίνονται 65000, κι άλλες 70-72000! Η απόκλιση απ τους 60000 ως τους 72000 είναι εμφανές ότι είναι πολύ μεγάλη, γύρω στο 16%.


Η λύση του προβλήματος πιθανότατα οφείλεται στο τρόπο μέτρησης. Ο ΟΟΣΑ (OECD) που θεωρητικά παίρνει τα στοιχεία απ την ΕΛΣΤΑΤ, στην τελευταία του ετησία ανάλυση (Health at a glance 2012) μιλά για 64-65000 ιατρούς στην Ελλάδα (6,1 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους).

Επισημαίνει μάλιστα ότι στην Ελλάδα, όπως και σε κάποια άλλα κράτη, αυτός ο αριθμός δεν εμπεριέχει μόνο τον ενεργό αριθμό ιατρών, αλλά κι εκείνων των ιατρών που καταλαμβάνουν κι άλλες θέσεις χωρίς να ασκούν ιατρική (πχ ακαδημαϊκές, δημόσιας υγείας).

Αντίθετα οι περισσότερες χώρες στον αριθμό ιατρών προσμετρούν μόνο τον ενεργό αριθμό ιατρών που ασκούν ιατρική. Το τελευταίο μπορεί να φαίνεται ασήμαντο, αλλά ο ίδιος ο ΟΟΣΑ αναφέρει ‘Practising physicians are defined as doctors who are providing care directly to patients. In some countries, the numbers also include doctors working in administration, management, academic and research positions  (“professionally  active”  physicians),  adding another 5-10% of doctors. Portugal reports all physicians entitled to practice, resulting in an even greater overestimation.’

Από που προκύπτουν οι υπόλοιποι; Πιθανόν απ τους οδοντιάτρους. Ο ΟΟΣΑ στις μελέτες του κρατεί ξεχωριστά τις δυο κατηγορίες, και τις αναλύει στατιστικά διαφορετικά θεωρώντας τα 2 διαφορετικά επαγγέλματα (αφού η εκπαίδευση κι ο τίτλος αποκτάται μέσω διαφορετικού πτυχίου).
Και γι αυτό δημοσιεύει διαφορετικό μέσο όρο ιατρών ανά 1000 κατοίκους και διαφορετικό μέσο όρο οδοντιάτρων ανά 1000 κατοίκους.

Το γιατί στην Ελλάδα μετράμε αυτά τα μεγέθη διαφορετικά και κατά το δοκούν μάλλον είναι άλλο ερώτημα που δεν είναι σκοπός μου να το απαντήσω μέσα απ αυτό το κείμενο.

Το επόμενο ερώτημα που ίσως έρχεται σε κάποιου το μυαλό είναι το εξής: όταν λέμε ότι έχουμε διπλάσιους ιατρούς στην Ελλάδα, τι εννοούμε; Έχουμε διπλάσιους ιατρούς απ όσους χρειαζόμαστε ως χώρα? Έχουμε διπλάσιους ιατρούς απ τον ιδανικό αριθμό ιατρών ανά 1000 κατοίκους? Διπλάσιους ως προς τι τέλος πάντων?

Η απάντηση στο συγκεκριμένο ερώτημα είναι πολύ πιο πολύπλοκη και διφορούμενη απ το προηγούμενο ερώτημα.

Η πρώτη επιμέρους απάντηση, η πιο απλή απ όλες, είναι ότι όταν μιλούν για διπλάσιο αριθμό ιατρών το μέτρο σύγκρισης είναι οι υπόλοιπες χώρες του ΟΟΣΑ. Είναι δηλαδή ένας απλός αριθμητικός μέσος όρος των χωρών που συμμετέχουν στις μελέτες του ΟΟΣΑ και που αυτή την στιγμή είναι περίπου 3,4 ιατροί ανά 1000 κατοίκους (με στοιχεία που έδωσαν οι χώρες ως το 2010, βάσει του health at a glance 2012).

Το ‘αυτή την στιγμή’ είναι πολύ σημαντικό καθώς, μόλις πριν 4 χρόνια, στην ανάλυση του ο ΟΟΣΑ έδινε αυτό τον μέσο όρο στους 3,1 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους (με την Ελλάδα να έχει 5,4 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους, με στοιχεία αναφοράς ως το 2007). Απ αυτούς τους αριθμούς είναι σαφές πως δεν μιλάμε για έναν ιδανικό μέσο όρο ιατρών ανά 1000 κατοίκους, αλλά από έναν δυναμικό μέσο όρο που αλλάζει, και μάλιστα γοργά, με τα χρόνια.

Ποιος είναι λοιπόν ο ιδανικός αριθμός ιατρών ανά 1000 κατοίκους? Αυτή η πολύ απλή ερώτηση έχει και την πιο πολύπλοκη απάντηση. Ο αριθμός των ιατρών που χρειάζονται σε μια κοινωνία εξαρτάται από πολλούς επιμέρους παράγοντες, μερικοί των όποιων είναι η ηλικία του πληθυσμού, οι νόσοι που ενδιαφέρουν τον συγκεκριμένο πληθυσμό και φυσικά την γεωγραφία μιας χώρας, κυρίως επειδή η σωστή κάλυψη του πληθυσμού εξαρτάται κι απ τον αναγκαίο χρόνο πρόσβασης στον ιατρό ή στις μονάδες υγείας. Είναι λογικό επόμενο ο αριθμός των ιατρών της επίπεδης Ολλανδίας  σε  μια χώρα όπως η μεσογειακή Πολυνησία που είναι η Ελλάδα να μην μπορεί να καλύψει όλο τον γεωγραφικό χώρο της τελευταίας. Όπως το ότι στην Βρετάνια σε κάθε οικογενειακό ιατρό αναλογούν 1700 ασθενείς, δεν αναιρεί την ανάγκη σε μια δύσκολα προσβάσιμη περιοχή, όπως είναι κάποια ελληνικά νησιά ή βουνά, να υπάρχει ένας ιατρός έστω και για τους 1000 κατοίκους που επιμένουν να την κατοικούν.

Με αλλά λόγια, μια απόλυτη αδιαμφισβήτητη επιστημονικά τεκμηριωμένη απάντηση στο ερώτημα "ποιος είναι ο ιδανικός αριθμός ιατρών ανά 1000 κατοίκους για μια χώρα", δεν υπάρχει. Υπάρχουν επιμέρους μελέτες για συγκεκριμένες χώρες ή ακόμη και περιοχές ή μητροπολιτικές ενότητες, αλλά φυσικά λαμβάνουν υπόψη τους τις διάφορες παραμέτρους που αναφέραμε παραπάνω. Ένας υγειονομικός χάρτης θα βοηθούσε να καταλάβουμε καλύτερα τις ανάγκες τις χώρας, αλλά μέχρι στιγμής δεν έχει ολοκληρωθεί.

Το ότι δεν υπάρχει απόλυτος αριθμός αποδεικνύεται άλλωστε κι από άλλο ένα γεγονός. Όπως έγραψα παραπάνω, ο μέσος όρος ιατρών ανά 1000 κατοίκους στις χώρες του ΟΟΣΑ πέρασε απ το 3,1 του 2009 (τα οποία στοιχεία όμως αναφέρονται στο 2007 όπως είπαμε) στο 3.4% του 2012. Η Γερμάνια, χώρα που παίρνουμε ως πρότυπο τα τελευταία 3 χρόνια, είχε στην έκθεση του ΟΟΣΑ του 2009 3,5 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους. Θα περίμενε λοιπόν κάνεις να σταματήσει να παράγει ιατρούς, κι ακόμη περισσότερο να εισάγει ιατρούς όπως κάνει ιδιαίτερα τα τελευταία 2 χρόνια.
Αντίθετα στην έκθεση του ΟΟΣΑ του 2012 εμφανίζεται με 3,7 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους, και παρότι συνεχίζει να βρίσκεται πάνω απ τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ συνεχίζει να εισάγει νέους ιατρούς! Το ίδιο ‘παράλογο φαινόμενο’ εμφανίζουν κι οι περισσότερες δυτικοευρωπαϊκές χώρες που βρίσκονται πάνω απ τον μέσο όρο του ΟΟΣΑ, μεταξύ των όποιων η Αυστρία (από 3,8 στο 4,8), η Σουηδία, η Δανία, αλλά και η Ισπανία, Πορτογαλία, Νορβηγία, Ελβετία (όπως φυσικά αύξηση είχαν κι χώρες κάτω απ τον μέσο όρο των χωρών ΟΟΣΑ).
Η ίδιες εκθέσεις του ΟΟΣΑ διαχρονικά συνεχίζουν να προβληματίζονται για τον απαιτούμενο αριθμό ιατρών τονίζοντας μεταξύ άλλων ‘Forecasting the future supply and demand of doctors is difficult, because of uncertainties concerning overall economic growth, changes in physician productivity, advances in medical technologies, and the changing roles of physicians versus other care providers......’ (2009) και ‘A number of countries are also considering the development of new roles for other health care providers, such as advanced practice nurses, to respond to growing demands for primary care’ (2012).

Έτσι κάποιες χώρες για να καλύψουν κάποιες ελλείψεις και κενά στην πρόσβαση πρωτοβάθμιας περίθαλψης και να αποφορτίσουν την εργασία του ιατρού είτε δημιουργούν νέες ειδικότητες σπουδών, όπως ο ‘βοηθός ιατρού’ στην Γερμάνια (που θυμίζω έχει περισσότερους ιατρούς απ τον μέσο όρο του ΟΟΣΑ) είτε επιτρέπουν κάποιες ιατρικές πράξεις σε άλλες ήδη υπάρχουσες ειδικότητες όπως τους νοσηλευτές, κυρίως στα αγγλοσαξονικά κράτη και συνήθως μετά από διετή ή τριετή επιπλέον εκπαίδευση, ή και τους φαρμακοποιούς (στις χώρες όπου εφαρμόζονται αυτές οι λύσεις έχουν μεγαλύτερο αριθμό νοσηλευτών ή και φαρμακοποιών εν συγκρίσει με αυτόν των ιατρών, κι αντίθετα με όσα συμβαίνουν στην Ελλάδα).

Τα στοιχεία του 2015 θα είναι πολύ ενδιαφέροντα για την Ελλάδα, καθώς θα αναφέρονται και στο πόσοι ιατροί αναγκάστηκαν να μεταναστεύσουν σε προορισμούς που συνεχίζουν να ζητούν ιατρούς (θυμίζω πως το 2015 θα έχουμε τα επεξεργασμένα στοιχεία του 2013).

Ένα τελευταίο ερώτημα είναι αν ευσταθεί ο ισχυρισμός που ακούγεται πολύ συχνά, πως ο μεγάλος αριθμός ιατρών αυξάνει τις δαπάνες υγείας γιατί παράγει προκλητή ζήτηση υπηρεσιών  Αυτό το παλιό δόγμα, που είχε και έχει τους οπαδούς του, χάνει τα τελευταία χρόνια έδαφος. Και φυσικά χάνει έδαφος απλά γιατί οι αριθμοί λένε αλλά.
Για να μην μακρηγορήσω με επιμέρους αριθμούς παραθέτω ένα απλό κι ερασιτεχνικό δικό μου διάγραμμα, που στηρίζεται φυσικά στα στοιχεία της τελευταίας έκθεσης του ΟΟΣΑ.





Όπως φαίνεται απ το διάγραμμα, υπάρχει διασπορά στις τιμές, κάτι που λέει πως ο αριθμός ιατρών σε μια χώρα δεν είναι ευθέως ανάλογος με τις δαπάνες υγείας. Έτσι η Γαλλία που έχει μόνο 3,3 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους ξοδεύει 11,6% του ΑΕΠ σε δαπάνες υγείας. Ακόμη χειρότερα η Ολλανδία με 2,9 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους ξοδεύει 12% του ΑΕΠ σε δαπάνες υγείας, όταν η Ιταλία με 3,7 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους ξοδεύει μόνο 9,3% του ΑΕΠ σε δαπάνες υγείας. Το ίδιο κι Σουηδία που παρόλο που έχει 3,8 ιατρούς ανά 1000 κατοίκους ξοδεύει μόνο το 9,6% του ΑΕΠ σε δαπάνες υγείας. Ακόμη κι Αυστρία που έχει τους περισσότερους ιατρούς μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ μετά από την Ελλάδα, 4,8 ανά 1000 κατοίκους, ξοδεύει 1% λιγότερο του ΑΕΠ σε σχέση με την Ολλανδία των 2,9 ιατρών ανά 1000 κατοίκους!

Είναι προφανές πως οι δαπάνες υγείας έχουν σχέση με πολλούς περισσότερους παράγοντες απ ότι ο αριθμός ιατρών κι τεχνητή ζήτηση που μπορεί αυτοί να προκαλέσουν.

Μια άλλη ερώτηση που μπορεί να έρθει αυτόματα είναι η εξής: μήπως σε χώρες με περισσότερους ιατρούς ειδικοτήτων αυξάνει η δαπάνη υγείας? ‘Εδώ ένα στατιστικό διάγραμμα ή πινάκας θα ήταν πιο πολύπλοκο να φτιαχτεί και να εξηγηθεί. Όμως φτάνει μια απλή αναλυτική σύγκριση των διαφόρων χωρών με τις ίδιες δαπάνες, στηριζόμενη πάντα στις εκθέσεις του ΟΟΣΑ.

Έτσι αν κάνουμε σύγκριση μεταξύ 2 χωρών με περίπου τον ίδιο αριθμό ιατρών γενικής ιατρικής και ειδικών, όπως η Σουηδία κι Δανία, έχουμε: Σουηδία δαπάνη 9,6% ΑΕΠ, αριθμός ιατρών 3.8/1000 κατοίκους, 17% ιατροί γενικής ιατρικής. Δανία δαπάνη 11,1% ΑΕΠ , αριθμός ιατρών 3.5/1000 κατοίκους, 21% ιατροί γενικής ιατρικής.

Άλλο ένα παράδειγμα είναι το ζεύγος Πορτογαλία και Γαλλία: Πορτογαλία δαπάνη 10.7%, 3,8 ιατροί ανά/1000 κατοίκους, 50% ιατροί γενικής ιατρικής. Γαλλία δαπάνη 11,6%, 3,3 ιατροί/1000 κατοίκους, 49% ιατροί γενικής ιατρικής.
Αλλά ακόμη κι αν πάρουμε 2 χώρες με την ίδια δαπάνη υγείας όπως το ζεύγος Ιρλανδία και Ιταλία, τα αποτελέσματα σύγκρισης δεν αλλάζουν: Ιταλία δαπάνη 9,3% ΑΕΠ, 3,7 ιατροί/1000 κατοίκους, 26% γενικής ιατρικής, Ιρλανδία δαπάνη 9,2% ΑΕΠ, 3,1 ιατροί/1000 κατοίκους, 66% γενικής ιατρικής.

Απ όλα τα παραπάνω προκύπτει ένα μόνο τελικό συμπέρασμα και ένας μεγάλος προβληματισμός: αν δεν υπάρχει κάποιος ιδανικός απόλυτος αριθμός ιατρών ανά 1000 κατοίκους, εμείς στην Ελλάδα πόσους χρειαζόμαστε και πόσους μπορούμε να απορροφήσουμε; Μέχρι να φτιαχτεί ένας υγειονομικός χάρτης δύσκολα θα μπορέσουμε να πλησιάσουμε τον ακριβή αριθμό. Αλλά ακόμη κι αν τον φτιάξουμε, θα δημιουργηθεί ένα νέο ερώτημα: τι πόρους διαθέτουμε και τι ποιότητα υπηρεσιών θα θελήσουμε ή θα μπορέσουμε να παρέχουμε.

ΥΓ: σε περίπτωση που κάποιος αναρωτηθεί γιατί τόση επίμονη στις εκθέσεις του ΟΟΣΑ κι όχι σε άλλες μελέτες/δημοσιεύσεις άπλα, γιατί οι διάφοροι αριθμοί που ακούγονται απ την κυβέρνηση, την τρόικα και άλλους φορείς, στηρίζονται πάνω σε αυτές τις εκθέσεις.

Σπυρίδων Πολίτης spirospolitis@yahoo.it

Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος
Κέρκυρα